JA東とくしま女性起業塾　お申込みフォーム

・本フォームでご記入いただいた個人情報はJA東とくしま 女性起業塾への参加に関わる目的のみに使用し、他の目的には使用しません。
・（必須）項目は、必ずご記入をお願い致します。

① お名前 (必須)

例：徳島　花子

② ふりがな (必須)

例：とくしま　はなこ

③ ご住所（必須）

④ ご連絡先(必須）
電話番号

メールアドレス

⑤ 趣味の園芸塾・受講日
第1回 4/28第2回 7/7第3回 10/6第4回 1/19

⑥ エシカルベジフルの会・受講日
第1回 5/19第2回 7/14第3回 12/1第4回 1/13

⑦ 手作り加工塾・受講日
第1回 5/21第2回 7/16第3回 9/17第4回 1/21

⑧ JA東とくしま組合員種別(必須）
正組合員准組合員組合員でない

⑨ 所属産直(複数選択可)(必須）
あいさい広場会員よってネ市会員とれとれ市公方会員農業総合研究所会員JA東とくしま産直未会員

⑩ 備考欄
ご意見等ありましたらご記入ください。

入力いただいたメールアドレス宛に、お申込み受付メールを自動送信しておりますのでご確認下さい。


◆お問い合わせ先
JA東とくしま女性活躍社会推進協議会　
TEL　0885-37-0990　FAX　0885-37-0991
Mail　seikatsu@ja-higashitks.or.jp